Conferencia – Nuevas metas en Periodoncia: Clasificación de las enfermedades Periodontales y Periimplantarias – Parte III

Transcripción de la ponencia de la Dra. Rocío Marco y la Dra. Raquel González organizada por el Centro de Estudios Odonto-Estomatológicos de Valencia (CEOE) en el salón de actos del Colegio de Odontólogos y Estomatólogos de Valencia (ICOEV).

PARTE III

No obstante, la pérdida de inserción clínica no debe ser atribuida a casos no periodontales como recesiones gingivales de origen traumático, caries dentales que se extienden al área cervical del diente, presencia de pérdida de inserción clínica en la parte distal del segundo molar asociado a la malposición de un tercer molar, una lesión endodóntica que drene al periodonto marginal o la presencia de una fractura vertical radicular.

Así llegamos a la nueva clasificación propuesta para la periodontitis. Se basa en un sistema multidimensional de estadios y grados. De forma que, en el manejo de un paciente periodontal, se diferencian 4 estadios de la enfermedad, todos definidos como una única enfermedad en términos de presentación de gravedad y complejidad del tratamiento y en cada estadio de gravedad, se diferencian los grados de progresión. Vamos a explicarlo con más detenimiento.

Los estadios son una herramienta diagnóstica muy utilizada en oncología y se piensa que en Periodontitis va a permitir al clínico ver la enfermedad desde varias dimensiones para optimizar el manejo terapéutico personalizado del paciente. En qué estadio se sitúe nuestro paciente dependerá de la gravedad de la patología y la complejidad del tratamiento que ello va a suponer, del riesgo individual de afección sistémica del paciente, la extensión y la distribución en boca.

Mientras que los grados proporcionaran información adicional sobre las características biológicas de la patología, la velocidad y el riesgo de progresión, una predicción de fracaso terapéutico, y un análisis de los riesgos que la periodontitis o el tratamiento podrían suponer, afectando negativamente la salud general del paciente.

La estadficación de la periodontitis incluye 3 áreas a considerar: 1) severidad 2) complejidad 3) extensión.

El apartado de severidad se calcula por medio de la pérdida de inserción clínica, que se considera el “gold standard” para determinar la gravedad, o la pérdida de hueso interproximal radiológicamente. Así pues, ≤ 2mm de PI se considera P. inicial, 3-4 mm de PI es ya una periodontitis establecida, y luego ya tenemos el estadio 4 y 5 donde la PI es ≥ 5. En cuanto a la pérdida ósea radiológica esta puede ser < 15% (Estadio I), entre 15-30% (Estadio II), y más de 30% en el estadio III o IV. Inicialmente la perdida de inserción o la perdida de hueso van a ser los parámetros que clasifiquen al paciente en un estadio u otro. Mientras que la pérdida de dientes por motivos periodontales se considerará a posteriori para mantener o cambiar al paciente de estadio.

En el apartado de complejidad las profundidades de sondaje y la morfología de la pérdida ósea serán los principales determinantes en el estadio I y II. Los estadios III y IV añaden la pérdida ósea vertical, la afectación de furcas, el nº de dientes remanentes, y la pérdida de función masticatoria, puesto que estos factores complican considerablemente el tratamiento. Las celdas de complejidad pueden hacer que el diagnóstico cambie. Por ejemplo: si la PI se encontraba en el estadio II pero tiene afectación de furcas, el diagnóstico cambiará a Estadio III.

Por último, están las celdas de extensión y distribución de la enfermedad. En este caso hay novedades con respecto a la última clasificación:

  • Determinar si la extensión es localizada o generalizada se basará en los dientes con mayor severidad y ello definirá el estadio.
  • Los dientes perdidos por motivos periodontales deben ser considerados en la definición de patología localizada o generalizada. No se considerarán los cordales.

Así el estadio I representa la pérdida de inserción periodontal más temprana. Es el estadio- barrera entre gingivitis y periodontitis En estos pacientes el tratamiento recomendado debe incluir: instrucciones de higiene para reducir la carga bacteriana, identificar factores sistémicos y locales, y RAR.

En el estadio II ya el daño periodontal es significativo. En ausencia de tratamiento, se producirá la pérdida de dientes por periodontitis. Estos pacientes deben ser tratados por clínicos expertos, reevaluándolos para ver cómo han respondido al tratamiento, incluyendo el manejo quirúrgico si fuese necesario.

El manejo clínico de los pacientes en estadio III requiere conocimientos quirúrgicos amplios, desde cirugía resectiva ósea pasando por regenerativa, aumentos de cresta, manejo de los tejidos mucogingivales para controlar la inflamación y la colocación de implantes si fuese necesario.

Y llegamos al estadio IV donde la pérdida de piezas dentarias, lleva a la pérdida de la función masticatoria, por lo tanto se necesitarán toda la gama de tratamientos del estadio III pero además el clínico deberá rehabilitar la función masticatoria.

Y en cuanto a los grados los criterios principales para definirlo son: la evidencia de

La evidencia directa consiste en evidencia longitudinal de la evolución de ese caso, que normalmente se basa en radiografías diagnósticas previas. Si disponemos de estos registros, esto constituirá la base de la asignación de los grados. Pero si el clínico no dispone de esos registros, se valdrá de los métodos indirectos, que consiste en la estimación del índice de progresión utilizando la pérdida de hueso radiográfica en relación con la edad del paciente. Se divide el porcentaje de pérdida ósea en los dientes más afectados, por la edad del paciente: de forma que una progresión lenta o grado A serán valores < 0,25, rápida o grado C  > 1  y moderada o grado B los valores que se encuentre en el intervalo entre 0,25 y 1. En la evidencia indirecta también se incluyen el fenotipo del paciente, ya que puede informarnos de la rapidez de progresión o por ejemplo de la presencia de una afectación de incisivos/molares que se consideraría una afectación temprana. Sobre todo, se pasa en la proporción que existe entre la cantidad de destrucción periodontal y el nivel de placa.

Una vez el grado inicial se ha establecido el clínico tiene que centrarse en los factores de riesgo que podrían modificar ese grado. En este caso como factores de riesgo modificadores se incluyen el nivel de glucemia que tenga, por la ya demostrada relación bidireccional entre un paciente diabético mal controlado y un peor control de la enfermedad periodontal y el hábito tabáquico que tenga nuestro paciente. De forma que cuanto más fuma y peor tenga los niveles de hemoglobina glicosilada mas nos acercamos a un grado C.

El Dr. Tonnetti nos recomienda en su estudio provisionalmente asignar al paciente en un grado B inicialmente, y buscar evidencia para cambiarlo a un grado u otro. Ejemplo: asignamos a nuestro paciente a un grado B, porque no disponíamos de una secuencia longitudinal radiográfica de nuestro paciente, pero por medio de los métodos indirectos nuestro paciente se sitúa en un Grado B: el ratio de progresión utilizando el porcentaje de pérdida ósea en los dientes más afectados en relación con la edad del paciente me da un valor de 0,4. Pero el paciente fuma 1 paquete y medio por lo tanto, tengo que cambiar el grado a mi paciente, considerándolo un riesgo de progresión rápido, es decir, un grado C.

Y llegamos así a la última subcategoría: P. como manifestación de enfermedad sistémica.

La realidad es que aquí revisando la literatura tuvimos varias dudas porque esta subcategoría nos parecía muy parecida a la subcategoría de Patología o condición sistémica que afecta a los tejidos de soporte periodontal. Así que brevemente explicaremos la diferencia, pero sin adentrarnos en la explicación de cada subcategoría. Albandar en su artículo crea tres grandes categorías: 1) Enfermedades sistémicas que tienen un mayor impacto en la pérdida de tejido periodontal al influir en la inflamación periodontal, 2) Otras enfermedades sistémicas que pueden contribuir a la pérdida de tejido periodontal al influir en la patogénesis de la enfermedad periodontal y 3) Enfermedades sistémicas que conducen a la pérdida de tejido periodontal independientemente de la periodontitis.

Seguir a la parte IV

Sé el primero en decir que te gusta.