Transcripción de la ponencia de la Dra. Rocío Marco y la Dra. Raquel González organizada por el Centro de Estudios Odonto-Estomatológicos de Valencia (CEOE) en el salón de actos del Colegio de Odontólogos y Estomatólogos de Valencia (ICOEV).
PARTE I
Para entender la nueva clasificación de las enfermedades periodontales y periimpantarias es imprescindible recordar de manera muy breve y esquemática la historia de las clasificaciones periodontales a lo largo de los últimos años.
Mencionando aquéllas más representativas, nos remontamos a la Clasificación Periodontal de 1989, este año tuvo lugar un workshop donde se reconoció que la periodontitis tenía diversas presentaciones clínicas, diferenciando la Periodontitis del adulto, la Periodontitis de comienzo precoz con sus variantes incluidas (periodontitis juvenil y prepuberal), la Periodontitis asociada a enfermedades sistémicas, la Periodontitis ulcerativa necrotizante y la Periodontitis refractaria.
Posteriormente en el Workshop Europeo de Periodoncia de 1993 se propuso simplificar la clasificación periodontal, distinguiendo dos grupos principales de periodontitis, la Periodontitis del adulto y la Periodontitis de comienzo temprano o precoz, además de añadir una categoría independiente de Gingivitis por primera vez en la historia.
El siguiente Workshop de Periodoncia tuvo lugar en 1996 donde se determinó que la nueva evidencia científica era insuficiente para modificar la clasificación previa. Sin embargo, en 1997 la Asociación Americana de Periodoncia decide formar un comité de expertos encargado de modificar la clasificaciones anterior, y es en el Workshop Internacional para la clasificación de las enfermedades y condiciones periodontales de 1999 cuando se aprueba la clasificación propuesta por dicho comité donde se intenta dar menos crédito a las variables “edad y progresión de la enfermedad periodontal” a la hora de establecer un diagnóstico periodontal. Así pues, se incluye la Periodontitis Crónica, la Periodontitis Agresiva, las Periodontitits asociadas a enfermedades sistémicas, las Enfermedad Periodontales Necrotizantes, los Abscesos Periodontales, las Periodontitis asociadas a lesiones endodónticas y las condiciones o lesiones adquiridas o del desarrollo.
Aunque esta clasificación se ha utilizado durante los últimos 17 años tanto en la práctica clínica como en la investigación científica, la realidad es que presenta algunas carencias, incluyendo importantes superposiciones, una falta de claridad a la hora de hacer distinciones desde un punto de vista patológico entre las categorías estipuladas, imprecisiones diagnósticas, y a veces de difícil aplicación.
En 2017 se publica una nueva clasificación periodontal aprobada tras el World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-implant Diseases and Conditions que tuvo lugar en Chicago, EE. UU., organizado por la Asociación Americana de Periodoncia (AAP) y la Federación Europea de Periodoncia (EFP). Se reunieron alrededor de 120 expertos, 50 de cada asociación y 20 del resto del mundo. El objetivo era llegar a un consenso sobre una estructura común para clasificar y definir la salud y patología gingival, las enfermedades y las condiciones periodontales y periimplantarias.
Uno de los artículos más relevantes que nace de esta reunión es el de Caton y colaboradores, publicado el 19 de marzo de 2018 en el Journal of Clinical Periodontolgy. En este artículo encontramos el esquema principal de la nueva clasificación. Se han creado tres grandes categorías:
- Salud periodontal, enfermedades y condiciones gingivales.
- Periodontitis
- Otras condiciones que afectan al periodonto.
Salud periodontal, enfermedades y condiciones gingivales.
Lo más representativo y novedoso de esta categoría es la incorporación de la subcategoría: Salud gingival y periodontal.
Definir salud y bienestar periodontal se considera imprescindible en esta nueva clasificación para establecer qué metas debemos aspirar tras la ejecución del tratamiento periodontal. Para ello, adquiere importancia el análisis de la carga biológica de la inflamación periodontal.
Por otro lado, adquiere relevancia el aumento de la prevalencia de la patología gingival y periodontal en las poblaciones. Se quiere diferenciar de forma clara en esta nueva categoría lo que se considera inflamación gingival puntual en alguna zona de una gingivitis generalizada. Además se confirma que el sangrado al sondaje debe ser el parámetro principal para considerar un caso de gingivitis.
En esta reunión, no solo quieren clasificar las enfermedades periodontales y periimplantarias, sino concretar conceptos de salud y patología que consideran relevantes para unificar criterios diagnósticos y terapeúticos. Continuando con las definiciones, se añade el concepto de periodonto sano y periodonto reducido.
Describen la salud periodontal y la inflamación tras haber recibido un tratamiento eficaz en pacientes que presentan un periodonto sano y aquellos que tienen un periodonto reducido, definiéndolo objetivamente desde el sangrado al sondaje y el número de bolsas periodontales residuales.
La patología periodontal se puede dar en un paciente sano, es decir, con un periodonto intacto, pero también se puede dar en un paciente con afectación periodontal, lo que denominamos periodonto reducido anatómicamente. Del mismo modo, la salud periodontal puede ser reestablecida en ambos casos después de realizar el plan de tratamiento adecuado.
Siguiendo este patrón, en la nueva clasificación, cuando consideremos a un paciente dentro de la categoría de salud gingival y periodontal habrá que especificar si se trata de un periodonto intacto, es decir, con una lámina dura intacta, sin evidencia de pérdida ósea en furcas y una media de 2 mm de distancia entre la porción más coronal de la cresta ósea alveolar a la línea amelocementaria (LAC) (teniendo en cuenta que la distancia de la LAC a la cresta alveolar en individuos sanos varía de 1 a 3mm).
O bien, si se trata de salud periodontal en periodonto reducido, que tras haber sido tratado periodontalmente con éxito, la inflamación clínica ha desaparecido o se ha reducido sustancialmente, convirtiéndose en un paciente periodontal estable.
En los casos de salud periodontal en un periodonto reducido, también puede tratarse de un paciente no-periodontal, es decir, casos de periodonto reducido por recesión o alargamiento de corona donde hay una pérdida de inserción, pero no por progresión de la enfermedad periodontal.
El objetivo de diferenciar entre un paciente con un periodonto intacto o con un periodonto reducido es porque a pesar de reestablecer la salud periodontal, el paciente con el periodonto reducido siempre presentará mayor riesgo de progresión periodontal.
El comité de expertos define los periodontos desde un punto de vista clínico:
- El periodonto intacto no presentará pérdida de inserción en salud periodontal o en gingivitis, presentará una profundidad de sondaje menor o igual a 3 mm, el sangrado al sondaje (SAS) será inferior al 10% en salud y mayor o igual al 10% en gingivitis y en ningún caso presentará pérdida de hueso radiográfica.
- El paciente periodontalmente estable con un periodonto reducido presentará pérdida de inserción en ambos estados (salud periodontal y gingivitis), las profundidades de sondaje en salud periodontal serán menores o iguales a 4 mm en ambos casos, el SAS será igual que en el paciente con periodonto intacto, pero en este caso si que presentará pérdida de hueso por los antecedentes periodontales.
- El paciente con periodonto reducido, no periodontal, presentará pérdida de inserción, no obstante, las profundidades de sondaje serán menores o iguales a 3 mm, los porcentajes de SAS serán idénticos a los dos casos expuestos previamente, menos del 10% en casos de salud periodontal y mayores o iguales al 10% en casos de gingivitis. Estos pacientes además podrían presentar pérdida de hueso radiológica.
Como ya comentamos anteriormente, una de las novedades de esta clasificación era definir las metas terapéuticas a las que debemos aspirar como clínicos tras tratar periodontalmente a nuestros pacientes. Lang y colaboradores, en su artículo publicado en el Journal of Clinical Periodontology sobre salud gingival y periodontal proponen cuatro niveles de salud periodontal, dependiendo del estado del periodontal y del resultado del tratamiento:
- Salud periodontal pristina, una entidad muy poco frecuente pero realista, donde no hay pérdida de inserción, no hay SAS, no hay profundidad de sondaje > 3 mm ni inflamación. Esta condición se asocia con una vigilancia inmunitaria fisiológica más que a una inflamación fisiológica.
- El término salud periodontal clínica debería acoger a aquellos tejidos que demuestren una ausencia, o niveles muy bajos, de mediadores clínicos de la inflamación como el SAS o marcadores inflamatorios en el fluido crevicular.
Estos dos estados son alcanzables en un periodonto intacto, mientras que dada la naturaleza multifactorial de la enfermedad periodontal, reducir la inflamación y mejorar la salud clínica en un periodonto reducido puede lograrse a dos niveles, principalmente: estabilidad de la enfermedad periodontal y remisión o control de la enfermedad periodontal.
- Un caso de estabilidad de la enfermedad periodontal es aquel donde hemos tratado con éxito a través del control de factores locales y sistémicos, consiguiendo niveles mínimos de SAS y mejoras significativas de la profundidad de sondaje y de los niveles de inserción.
- Mientras que remisión o control de la enfermedad periodontal se define como el estado en el que el tratamiento ha conseguido reducir (no totalmente) la inflamación y cierta mejoría de las profundidades de sondaje y los niveles de inserción, pero no el control óptimo de los factores modificadores locales o sistémicos. Y esto no es un fracaso, es más bien un resultado razonable en pacientes con factores modificadores incontrolables como por ejemplo diabetes, patología cardiovascular, artritis reumatoide, etc.
Idealmente, la restauración a la estabilidad periodontal debería ser la meta terapéutica, y se puede alcanzar controlando la inflamación, la infección, reduciendo los factores predisponentes y controlando cualquier factor modificador. Mientras que la remisión o control debería ser la meta terapéutica alternativa en pacientes con enfermedades crónicas.
Dentro de la categoría salud periodontal, enfermedades y condiciones gingivales, se encuentran las gingivitis inducidas por placa y las enfermedades gingivales no inducidas por placa.
Las enfermedades gingivales no inducidas por placa no están causadas directamente por la acumulación de placa. No obstante, su curso clínico puede verse influido por la acumulación de placa y la consecuente inflamación gingival y, a pesar de ser menos frecuentes que las inducidas por placa, es importante conocerlas porque muchas de ellas conllevan un riesgo médico para el paciente. Sin embargo, esta categoría apenas se ha visto modificada en la actual clasificación por lo tanto no nos centraremos en ella. En cuanto a las gingivitis inducidas por placa, en la clasificación de 1999 esta entidad se subclasificaba en 4 clases:
- Gingivitis asociada únicamente a placa bacteriana.
- Patologías gingivales modificadas por factores sistémicos.
- Patologías gingivales modificadas por fármacos.
- Patologías gingivales modificadas por malnutrición.