El SAHS Pediátrico

La apnea del sueño es un trastorno relativamente común que provoca la interrupción de la respiración del paciente durante su periodo de sueño. Este colapso momentáneo de las vías respiratorias acostumbra sucederse de un fuerte ronquido o resoplido en el momento en el que se recupera la capacidad respiratoria.  Esta patología suelen presentarse en personas en edad adulta con sobrepeso y suele provocar que el paciente ronque ostensiblemente.

Dicho esto, ¿es normal que los niños ronquen o tengan problemas respiratorios mientras duermen? Y, teniendo en cuenta que una de las consecuencias de la apnea del sueño es la falta de descanso, ¿es posible que el motivo de que un niño se muestre cansado durante el día esté provocado por problemas respiratorios durante su periodo de sueño?  Y, quizá lo más importe, ¿cómo podemos solucionarlo?

¿Qué es el SAHS Pediátrico?

El SAHS Pediátrico (síndrome de apnea-hipopnea del sueño en menores de 18 años) se engloba en los “desórdenes respiratorios relacionados con el sueño” y se define, de manera conjunta, tanto por criterios clínicos como polisomnográficos.

Clínicamente, se define como aquel cuadro en el que se presenta uno o más de los siguientes síntomas clínicos: ronquido, respiración forzada u obstrucción respiratoria durante el sueño y/o trastornos diurnos del comportamiento (hiperactividad, somnolencia, problemas de aprendizaje, etc.).

La polisomnografía (test de referencia – o goldstandard – como prueba diagnóstica), debe incluir en sus registros uno o más eventos de obstrucción respiratoria – ya sea de apnea o hipoapnea por hora de sueño – o una manifestación de hipoventilación cuantificada clínicamente en una presión arterial de CO2 mayor de 50 mm Hg durante más de un 25% del tiempo de sueño, acompañada de alguno de los siguientes marcadores: ronquidos, tiraje costal o aplanamiento de las fosas nasales.

Este síndrome tiene una gran prevalencia entre el 1% y el 5% de los menores de 18 años, lo que le confiere un especial interés para la comunidad médica y científica (1).

Los principales factores de riesgo del SAHS Pediátrico son la hipertrofia de adenoides, la obesidad o cualquier elemento que disminuya el tamaño de la vía aérea (2-3).

Manifestaciones clínicas

Los síntomas o manifestaciones clínicas asociados al SAHS pediátrico pueden clasificarse en función del momento en el que tienen lugar por lo que distinguimos, así, entre manifestaciones nocturnas y manifestaciones diurnas (4-5).

• Nocturnas:

El ronquido es un síntoma típico de los pacientes con SAHS. Habitualmente, la mayoría de los pacientes con apnea obstructiva del sueño roncan más de tres noches por semana. Por otra parte, también se incluye entre la sintomatología la respiración oral, el tiraje costal, las pausas respiratorias, las deficiencias en el descanso y las sudoraciones.

• Diurnas:

Durante el día, pueden observarse de forma evidente los resultados de la falta de sueño provocada por esta patología en una persistente somnoliencia durante las horas de actividad o una sensación generalizada de cansancio aunque, curiosamente, la hiperactividad, así como los problemas de aprendizaje y atención, son también manifestaciones clínicas relacionadas con el SAHS pediátrico. (5)

Aunque los síntomas del SAHS en la infancia puedan pasar desapercibidos o confundirse con patrones de la personalidad del niño, las consecuencias del síndrome de apnea-hipopnea del sueño en menores de 18 años pueden afectar gravemente el desarrollo del menor y llegar a generar afecciones cardiopulmonares.

Evaluación y diagnóstico

La evaluación y diagnóstico finales dependen de tres elementos fundamentales: historia clínica del sueño, examen físico de la orofaringe y, finalmente, la realización de una polisomnografía (6).

El diagnóstico del SAHS queda definido, según la AASM, como la patología en la que coexisten al mismo tiempo síntomas clínicos y parámetros específicos polisomnográficos.

Criterios Clínicos (al menos uno debe estar presente):

• Nocturnos

–          Dificultad en la respiración

–          Obstrucción en la respiración

• Diurnos

–          Somnolenda

–          Hiperactividad

–          Problemas de comportamiento y/o aprendizaje.

–          Uno o más eventos obstructivos por hora de sueno

–          Tener un patrón de hipoventilación obstructiva manifestada por una PaC02 > 50 al menos un 25% del tiempo de sueño acompañada de ronquidos, movimiento torácico-abdominal paradójico (tiraje costal) o aplanamiento de la forma de onda de presión de la vía aérea nasal.

Tratamiento

Una vez confirmado el SAHS, se contempla una serie de posibles tratamientos dependiendo de los síntomas clínicos del niño, la severidad del SAHS y los factores de riesgo subyacentes. El manejo clínico se realiza siguiendo las guías publicadas (1).

–          La Adenoidectomía y amigdalegtomía: Indicada en casos de SAHS con  hipertrofia adenoidea, es decir, cuando las amígdalas ocupan una superficie igual o mayor al 25% de la dimensión trasversal de la orofaringe medida en los pilares amigdalinos.

–          Presión de Aire Positiva Continua (CPAP): Indicada en pacientes con tejido adenoamigdalar no hipertrófico o en el caso en que el paciente no quiera someterse a un tratamiento quirúrgico.  No obstante la adherencia al tratamiento en pacientes pediátricos es dudosa.

Dispositivo de avance mandibular (DAM)

Es un tratamiento indicado para adultos por lo que únicamente sería utilizado en niños cuando con el resto de opciones no pudieran alcanzarse los objetivos.

Como alternativa a los tratamientos anteriormente indicados, en casos con AHI inferior a 10, se indica la Expansión Rápida del Maxilar (RME).

Expansión Rápida del Maxilar (RME).

Está indicada en niños de edad prepuberal con SAHS y/o hipoplasia maxilar como técnica para ensanchar el paladar y el suelo nasal, incrementando así el patrón de flujo de aire.

Los huesos maxilares componen aproximadamente el 50% de las estructuras de la cavidad nasal y de la vía aérea. La cavidad nasal superior es responsable de la mitad del total de la resistencia al flujo del aire en la vía aérea superior

Estudios de cohortes publicados (7-8)  analizan de manera marginal el efecto de la expansión rápida del maxilar en niños con síndrome de apnea sin signos de hipertrofia de adenoides ni problemas concomitantes como desvíos de tabique, rinitis, asma.

En estos pacientes se realiza una intervención de disyunción rápida el maxilar observando un descenso el índice de apnea-hipoapnea  hasta lA consideración de paciente sano en corto espacio de tiempo (4 meses) manteniendo los resultados a largo plazo.

Conclusión

La función respiratoria es una de las funciones vitales para el desarrollo del ciclo de la vida.  Una respiración comprometida tiene implicaciones tanto a corto como a largo plazo. La alteración del sueño genera retardos en el crecimiento, hipertensión, trastornos de déficit de atención y morfologías cardiacas alteradas, entre otras.

A pesar de que el SAHS pediátrico pueda ser una patología socialmente poco conocida y, por tanto, fácilmente imperceptible, su prevalencia la ha convertido en un problema de salud en la infancia cuyo diagnóstico y tratamiento precoz es fundamental.

Por tanto, en el entorno familiar, es importante vigilar las pautas de sueño de los niños  para detectar anormalidades como los ronquidos, los esfuerzos respiratorios durante el sueño, el déficit de atención y/o la somnolencia diurna.

Analizado el paciente de manera individual y personalizada el tratamiento precoz del SAHS es muy sencillo, beneficioso y permanente.

Dr. Antonio Clavería Gutiérrez | DDS, MS

#EquipoCIMEV

Bibliografía:

1.     Marcus, C. L. et al. (2012) ‘Diagnosis and management of childhood obstructive sleep apnea syndrome’, Pediatrics, 130(3), pp. e714–e755. doi: 10.1542/peds.2012-1672.

2.     Arens, R. and Marcus, C. L. (2004) ‘Pathophysiology of upper airway obstruction: A developmental perspective’, Sleep, 27(5), pp. 997–1019. doi: 10.1093/sleep/27.5.997.

3.     Spilsbury, J. C. et al. (2015) ‘Remission and Incidence of Obstructive Sleep Apnea from Middle Childhood to Late Adolescence’, Sleep, 38(1), pp. 23–29. doi: 10.5665/sleep.4318.

4.     Guilleminault, C., Lee, J. H. and Chan, A. (2005) ‘THE SLEEP APNEA SYNDROMESl’, JAMA Pediatrics, 159, pp. 775–785

5.     Rosen, C. L. et al. (2004) ‘Increased behavioral morbidity in school-aged children with sleep-disordered breathing’, Pediatrics, 114(6), pp. 1640–1648. doi: 10.1542/peds.2004-0103.

6.     Carroll, J. L. et al. (1995) ‘Inability of clinical history to distinguish primary snoring from obstructive sleep apnea syndrome in children’, Chest. The American College of Chest Physicians, 108(3), pp. 610–618. doi: 10.1378/chest.108.3.610.

7.     Pirelli, P., Saponara, M. and Guilleminault, C. (2004) ‘Rapid Maxillary Expansion in Children with Obstructive Sleep Apnea Syndrome’, Sleep, 27(4), pp. 761–766. doi: 10.1093/sleep/27.4.761.

8.     Pirelli, P., Saponara, M. and Guilleminault, C. (2015) ‘Rapid maxillary expansion (RME) for pediatric obstructive sleep apnea: A 12-year followup’, Sleep Medicine. Elsevier B.V., 16(8), pp. 933–935. doi: 10.1016/j.sleep.2015.04.012.